Wniosek o odszkodowanie z tytułu wypadku przy pracy

Dokumenty do pobrania

Poszkodowany w wypadku przy pracy może liczyć na świadczenia, wypłacane zarówno przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych – jak i samego pracodawcę, z jego polisy OC. W obu przypadkach będzie potrzebny odpowiedni dokument, który wypełnia poszkodowany i składa go na ręce pracodawcy. Ten kieruje dalej sprawę do ZUS, załączając przy tym opinie lekarskie, jak również inne pisma, potwierdzające wypadek w pracy. Wniosek o odszkodowanie jest względnie prostym dokumentem do wypełnienia i nie powinien nikomu sprawiać problemów przy sporządzaniu. Przygotowaliśmy dla Ciebie kilka ważnych wskazówek i wzór wniosku o odszkodowanie, który możesz pobrać bezpłatnie w trzech formatach.

Wniosek o odszkodowanie z tytułu wypadku przy pracy do pobrania

Co warto wiedzieć o tym wniosku?

Najważniejszymi elementami tego dokumentu są sekcje z danymi poszkodowanego oraz płatnika składek (pracodawcy, firmy). Jeżeli płatnik nie posiada tych danych, należy wpisać jego numer PESEL lub numer i serię dowodu tożsamości. Bardzo ważne jest, aby wniosek wraz z załącznikami przekazać do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych poprzez płatnika składek i po zakończonym okresie leczenia i rehabilitacji.

Wniosek o wypłatę świadczeń należy złożyć osobiście, tylko w konkretnych przypadkach:
  • jeżeli w trakcie leczenia doszło do likwidacji zakładu pracy;
  • osoba prowadziła działalność pozarolniczą;
  • osoba pracowała na podstawie umowy uaktywniającej.

Jeżeli poszkodowany zmarł wskutek wypadku w pracy, wniosek o jednorazowe odszkodowanie po zmarłym, można złożyć w dowolnym czasie.

Kto może wnioskować o odszkodowanie?

Przede wszystkim będzie to osoba, która wskutek wypadku doznała długotrwałego lub stałego uszczerbku na zdrowiu (dotyczy to również choroby zawodowej). W przypadku śmierci poszkodowanego, wniosek o odszkodowanie z tytułu wypadku przy pracy mogą składać jego najbliżsi. Będzie to: współmałżonek, rodzice i dzieci zmarłego (w tym dzieci przysposobione, drugiego małżonka). Ponadto na świadczenia, mogą liczyć niepełnoletni wnukowie, przyjęci na wychowanie i utrzymanie przez zmarłego. Również rodzeństwo poszkodowanego oraz dzieci wychowywane w ramach rodziny zastępczej mogą wnioskować o wypłatę świadczeń.

Problem z uzyskaniem jakichkolwiek środków od Zakładu Ubezpieczeń Społecznych będą mieli poszkodowani, którzy w 100% przyczynili się do zaistnienia wypadku w pracy (np. poprzez naruszenie obowiązujących przepisów Bezpieczeństwa i Higieny Pracy). Z odmową spotkają się również osoby, które przyczyniły się w znaczącym stopniu do wystąpienia zdarzenia, będąc przy tym w stanie nietrzeźwości lub pod wpływem innych środków odurzających. Zasady te nie obowiązują w przypadku śmierci poszkodowanego. Rodzina zmarłego może zawsze ubiegać się o wypłatę należnych świadczeń nawet, jeżeli przyczynił się on do wypadku, będąc pod wpływem alkoholu lub jakichkolwiek środków odurzających.

Jakie załączniki do wniosku będą wymagane?

Do wniosku o wypłatę świadczeń, należy załączyć inne dokumenty, które muszą między innymi potwierdzić wystąpienie uszczerbku na zdrowiu. Co dokładnie będzie wymagane?
  • zaświadczenie N-9, które zawiera wszelkie dane na temat leczenia poszkodowanego oraz przebiegu rehabilitacji (sporządzane przez lekarza leczącego);
  • akt zgonu w przypadku śmierci poszkodowanego;
  • karta wypadku lub protokół powypadkowy (należy do niego załączyć kopie wszelkich wyjaśnień poszkodowanego oraz zeznań świadków zdarzenia);
  • jeżeli stwierdzono wystąpienie choroby zawodowej, należy załączyć do wniosku stosowną decyzję, wydaną przez państwowego inspektora sanitarnego;
  • przydatne będą również takie dokumenty jak karta informacyjna, sporządzona na podstawie udzielonej pierwszej pomocy medycznej oraz wszelkie wyjaśnienia osoby poszkodowanej, w kwestii wymaganych szkoleń BHP.
W przypadku śmierci poszkodowanego, wnioskujący o wypłatę świadczeń muszą załączyć takie dokumenty jak:
  • akt urodzenia oraz akt zgonu osoby zmarłej;
  • dokument, który potwierdzi stopień pokrewieństwa lub powinowactwa z osobą zmarłą;
  • jeżeli o świadczenia ubiega się wdowa lub wdowiec, konieczne będzie przedstawienie odpisu skróconego aktu małżeństwa;
  • w przypadku, gdy wypłata świadczenia związana jest z ustaleniem niezdolności do pracy dziecka poszkodowanego, należy załączyć zaświadczenie o stanie zdrowia dziecka;
  • jeżeli dziecko zmarłego ukończyło 16 rok życia, konieczne będzie zaświadczenie potwierdzające uczęszczanie do szkoły.
Zgodnie z przepisami ustawy, osobie poszkodowanej w wypadku w pracy przysługują następujące rodzaje świadczeń z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych:
  • zasiłek wyrównawczy oraz chorobowy;
  • świadczenie rehabilitacyjne;
  • jednorazowe odszkodowanie;
  • renta rodzinna oraz renta z uwagi na brak zdolności do pracy zarobkowej;
  • dodatek pielęgnacyjny i do renty rodzinnej;
  • pokrycie wszelkich kosztów, wynikających z opieki stomatologicznej, szczepień ochronnych oraz zakupu narzędzi ortopedycznych (zgodnie z określonymi w ustawie).

Świadczenia z polisy OC – od czego zacząć?

Poszkodowany może wnioskować o stosowne świadczenia z polisy OC pracodawcy. Będzie to możliwe tylko wtedy, gdy odszkodowanie wypłacone z ZUS nie będzie w stanie pokryć wydatków, poniesionych na skutek wypadku.

Oprócz wniosku do ubezpieczyciela, będziesz musiał załączyć inne dokumenty, takie jak:
  • rachunki lub faktury za leczenie i rehabilitację (w tym zakup leków, narzędzi ortopedycznych);
  • informacje o dokonanych przejazdach do placówek medycznych czy apteki;
  • informacje na temat przebiegu leczenia (karty szpitalne, wypisy, skierowania na badania);
  • opinię psychologiczną, jeżeli będziesz wnioskował o wypłatę zadośćuczynienia;
  • możesz również załączyć dokumentację fotograficzną miejsc urazu.

Im więcej dokumentów załączysz, tym więcej świadczeń może zostać Ci przyznanych. Towarzystwo Ubezpieczeniowe pokryje wszystkie koszty, poniesione w związku z wypadkiem w pracy (w tym koszty przejazdów, oczywiście stosownie uzasadnionych). Możesz również wnosić o wypłatę z góry określonej kwoty na leczenie (na poczet zaliczki).

Jeżeli uszkodzenie ciała ma charakter stały lub długotrwały, poszkodowany w wypadku w pracy może wnosić o adekwatny rodzaj renty. Przede wszystkim będzie to renta z tytułu utraty zdolności do dalszej pracy. Drugim rodzajem rekompensaty, będzie renta z tytułu zwiększonych potrzeb. Ma ona na celu wspomóc finansowo poszkodowanego, jeżeli ten ponosi dodatkowe koszty utrzymania w związku z poniesionym wypadkiem przy pracy. Będzie to np. specjalna dieta czy wizyty rehabilitacyjne na pływalni. Trzecim rodzajem świadczenia jest renta z uwagi na zmniejszenie się widoków powodzenia na przyszłość. Zostanie przyznana osobom, które po wypadku nie mogą spełniać się zawodowo lub ich rozwój osobisty został stanowczo ograniczony.

Na co zwrócić uwagę wypełniając wniosek?

  1. Wpisz dane osoby pokrzywdzonej takie jak PESEL i NIP
  2. Obowiązkowe dane płatnika to NIP i REGON
  3. Pamiętaj, aby załączyć do wniosku wymagane dokumenty
  4. Najpierw wnioskujesz o świadczenia z ZUS, a później z polisy OC

Kolejne kroki sporządzania wniosku

Zgromadź

dokumentację

Sporządź

wniosek

Sprawdź

dokument pod katem błędów

Potrzebujesz pomocy

przy wypełnieniu dokumentów?

Zadzwoń po bezpłatną poradę 616 350 050 lub wyślij do nas wiadomość

czytaj więcej »

Średnia ocena: 5.00