Twój postęp:

0%

Podaj numer polisy sprawcy

Wybierz towarzystwo ubezpieczeń sprawcy

Podaj adres towarzystwa ubezpieczeń sprawcy

Podaj imię i nazwisko sprawcy

Podaj adres zamieszkania sprawcy

Podaj datę szkody

Podaj miejsce zdarzenia (miejscowość, nr drogi, teren)

Podaj kwotę wnioskowanej wypłaty z tytułu: zadośćuczynienia (na podst. art.445 k.c.)

Podaj kwotę wnioskowanej wypłaty z tytułu: odszkodowania (na podst. art. 361 § 1 k.c.)

Podaj kwotę wnioskowanej wypłaty z tytułu: zwrotu kosztów za leczenie (na podst. art.444 § 1 kc)

Podaj obrażenia ciała poszkodowanego

Opisz wpływ zdarzenia na stan psychiczny poszkodowanego, zgody z opinią psychologiczną

Podaj listę zakupionych leków (nazwa + koszt)

Podaj łączny koszt zakupionych leków

Podaj łączny koszt zabiegów chirurgicznych / rehabilitacyjnych / innych:

Podaj koszt zakupu sprzętu ortopedycznego

Podaj koszt opieki psychologa

Podaj inne koszty poniesione wskutek zdarzenia, potwierdzone dokumentacją

Podaj łączną kwotę odszkodowania do wypłaty z tytułu wszystkich świadczeń

Podaj numer konta bankowe, na które ma zostać przelana wartość odszkodowania

Podaj markę pojazdu poszkodowanego

Podaj model pojazdu poszkodowanego

Podaj rocznik pojazdu poszkodowanego

Podaj nr rej. pojazdu poszkodowanego

Podaj imię i nazwisko poszkodowanego

Podaj adres poszkodowanego

Podaj numer telefonu poszkodowanego

Wstecz