Twój postęp:

0%

Podaj numer polisy sprawcy

Wybierz towarzystwo ubezpieczeń sprawcy

Podaj adres towarzystwa ubezpieczeń sprawcy

Podaj imię i nazwisko sprawcy

Podaj adres zamieszkania sprawcy

Podaj datę szkody

Podaj miejsce zdarzenia (miejscowość, nr drogi, teren)

Podaj kwotę wnioskowanej wypłaty z tytułu: zadośćuczynienia (na podst. art.445 k.c.)

Podaj kwotę wnioskowanej wypłaty z tytułu: odszkodowania (na podst. art. 361 § 1 k.c.)

Podaj kwotę wnioskowanej wypłaty z tytułu: zwrotu kosztów za leczenie (na podst. art.444 § 1 kc)

Podaj obrażenia ciała poszkodowanego

Opisz wpływ zdarzenia na stan psychiczny poszkodowanego, zgodny z opinią psychologiczną

Podaj listę zakupionych leków (nazwa)

Podaj łączny koszt zakupionych leków

Podaj łączny koszt zabiegów chirurgicznych / rehabilitacyjnych / innych:

Podaj koszt zakupu sprzętu ortopedycznego

Podaj koszt opieki psychologa

Podaj inne koszty poniesione wskutek zdarzenia, potwierdzone dokumentacją

Podaj łączną kwotę odszkodowania do wypłaty z tytułu wszystkich świadczeń

Podaj numer konta bankowego, na które ma zostać przelana wartość odszkodowania

Podaj imię i nazwisko poszkodowanego

Podaj adres poszkodowanego

Podaj numer telefonu poszkodowanego

Wstecz